Kontaktní formulář

Pomocí tohoto kontaktního formuláře můžete hlásit nežádoucí účinky a příhody. V případě doplňujících otázek Vás budeme kontaktovat.

Informace jak hlásit nežádoucí účinky a příhody naleznete zde.

 

Pole označená * jsou povinná. Pokud je nevyplníte, nemůžeme vaši žádost zpracovat.

Kontaktní údaje hlásitele

Informace o pacientovi

Informace o léku a reakci na něj

Uveďte, kterého léku se nežádoucí (vedlejší) účinek týká.