Kontaktný formulár

Pomocou tohoto kontaktného formulára môžete hlásiť nežiadúce účinky a príhody. V prípade doplňujúcich otázok Vás budeme kontaktovať.

Polia označené * sú povinné. V prípade, že ich nevyplníte, nemôžeme vašu žiadosť spracovať. 

Kontaktné údaje ohlasovateľa

Informácie o pacientovi

Informácie o lieku a reakcii

Uveďte, ktorého lieku sa vedľajší účinok týka.