Nutrition parentérale
La Nutrition parentérale est une technique de nutrition artificielle au cours de laquelle les micronutriments et les macronutriments sont apportés par voie intraveineuse.1
La nutrition parentérale est mise en place chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition
La dénutrition doit être évoquée si : 2,3,4,5
- Albumine < 30g/l
- Transthyrétine-préalbumine (mg/l)
- TTR > 140 Pas de risque nutritionnel
- TTR > 110 Risque nutritionnel moyen
- TTR < 50 Risque nutritionnel majeur
- Pour les patients < 70 ans, si la perte de poids > 10% par rapport à une valeur antérieure ou > 5% en 1 mois.
- Pour les patients > 70 ans, si la perte de poids > 10% par rapport à une valeur antérieure ou > 5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois.
Et/ou
- IMC < 18,5 kg/m2 (adulte)
- IMC < 21 kg/m2 (personne âgée)
La nutrition parentérale peut être : 6, 7
- complémentaire d’une nutrition orale et/ou entérale insuffisante(s)
- exclusive, assurant la couverture de l’ensemble des besoins
- temporaire
- définitive
La nutrition parentérale doit pouvoir couvrir les besoins nutritionnels normaux et les éventuels besoins supplémentaires liés à la maladie. Elle est adaptée aux besoins particuliers de chaque individu. L’ensemble des nutriments qui permet de couvrir ces besoins s’appelle mélange nutritif. Il est stérile et doit être perfusé dans des conditions d’asepsie rigoureuses afin d’éviter tout risque de contamination. 1
La réalisation de la nutrition parentérale passe par la mise en œuvre, d’un abord vasculaire veineux périphérique ou central, d’un système de perfusion et d’un protocole d’utilisation 7
Comment évaluer l’état et les besoins nutritionnels ?
Le métabolisme de base, calculé à partir du poids, de la taille et de l’âge permet au médecin de définir les besoins en calories de l’organisme
Quels éléments nutritionnels pour l’organisme ?
- De l’eau : Plus de la moitié du poids d’un adulte est constituée d’eau. En général, les besoins hydriques journaliers sont de l’ordre de 2,5l/jour mais ceux-ci peuvent être augmentés en cas de fièvre par exemple
- Des protéines : Permettent de réparer les lésions des tissus induite par la maladie, de minimiser l’atrophie musculaire qui s’installe chez les personnes alitées
- Des hydrates de carbone, comme le glucose qui est indispensable au cerveau10
- Des micronutriments : minéraux (calcium, sodium, magnésium…), oligoéléments (fer, cuivre, zinc,… ) vitamines (A, B, C…) qui contribuent à maintenir ou à restaurer l’équilibre nutritionnel 9, 11,12
- Des lipides : Les lipides sont apportés sous la forme d'acides gras et sont le second nutriment énergétique utilisé en nutrition parentérale. Au-delà de leur rôle énergétique, les acides gras peuvent avoir un rôle structural en s'intégrant à la composition des membranes cellulaires13. Les acides gras sont dits essentiels lorsqu'ils ne peuvent être synthétisés par l'organisme : c'est la raison pour laquelle un apport est indispensable en nutrition. 1
Les solutions de nutrition parentérale 1
Dans la plupart des cas, les macronutriments et micronutriments sont administrés grâce à des poches souples multi-compartimentées où chaque macronutriment se trouve dans un compartiment séparé de son voisin par une thermo soudure qui est rompue au moment de son utilisation, ce qui permet une meilleure conservation.
Il existe des poches bicompartimentées (Glucides + Acides Aminés) ou tricompartimentées (Glucides + Acides Aminés + Lipides). Ceci permet de limiter le nombre de manipulations et donc le risque de contaminations du mélange nutritif pour une meilleure sécurité du patient. Dans certains cas, il est nécessaire de devoir préparer un mélange nutritif à la carte et pour cela on mélange dans une poche vide les macronutriments à partir de contenants séparés. C’est pourquoi des solutions de glucides, d’acides aminés et des émulsions lipidiques de compositions et concentrations différentes sont offertes sur le marché.
Dans tous les cas de figure les vitamines et les oligoéléments sont à rajouter à ces mélanges au moment de l’administration au patient.
Sources :
(1) Bouchoud L. et al. Nutrition parentérale : produits. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. Edition Springer, 3ème Edition, 2016; chap 63.
(2) Chambrier C. et al. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte. Nutrition Clinique et Métabolisme 2011 ; chap 25.
(3) Schneider S.M. et al. Stratégie de dépistage et prise en charge de la dénutrition : hospitalisation conventionnelle. In : Quillot D. et al. Traité de Nutrition Clinique : à tous les âges de la vie. Edition 2016 revue et augmentée; chap 43.
(4) ANAES 2003 : Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés.
(5) HAS 2007 : Recommandations professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée.
(6) Barnoud D. Quand et comment prescrire la nutrition parentérale. Questions de Nutrition Clinique de l’Adulte à l’usage de l’interne et du praticien. SFNEP, édition 2012 ; QNC 9 : 108-124.
(7) Hasselmann M., Kummerlen C., Barnoud D., Peretti N. Nutrition parentérale : techniques. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. 3éme Edition 2016 ; chap 62.
(8) Latour-Beaudet E., Billiauws L., Joly F. Spécificités pédiatriques : Caldari D. Principes de la détermination des apports caloriques et protéiques en nutrition artificielle. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. Edition Springer, 3ème Edition, 2016; chap 53.
(9) Attaix D., Walrand S., Boirie Y. Métabolisme protéique. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. Edition Springer, 3ème Edition, 2016; chap 6.
(10) Delarue J. Glucides. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. Edition Springer, 3ème Edition, 2016; chap 4.
(11) Bouteloup C. Arbre décisionnel du soin nutritionnel. Comité Educationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Nutrition Clinique et Métabolisme 2014; chap 28.
(12) Petit A., Déchelotte P. Apports en électrolytes, oligo-éléments et vitamines. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. Edition Springer, 3ème Edition, 2016; chap 54.
(13) Pégorier JP. Métabolisme énergétique des lipides. In : Quilliot D. et al. Traité de Nutrition Clinique. Edition Springer, 3ème Edition, 2016; chap 7.