• Boas práticas para reposição volêmica em pacientes graves

A administração de fluidos é fundamental para contornar a hipovolemia e esse procedimento é denominado reposição volêmica. O quadro de hipovolemia é muito comum em pacientes graves, por uma série de condições, que incluem doenças que geram perda de líquidos ou mesmo politraumas. Além disso, casos severos de hipovolemia estão associados a descompensação cardiovascular, redução da perfusão celular e menor oferta de oxigênio1.

Com a perda sanguínea o paciente entra em risco de choque hipovolêmico. Que é quando o sistema circulatório não é mais capaz de manter a função dos órgãos e tecidos devido a uma grande perda de sangue ou líquidos2.

De qualquer forma, independentemente da causa do choque hipovolêmico, o evento comum ao avanço dessa condição é a falência generalizada do organismo devido à perfusão tecidual2. Logo, adotar boas práticas para a reposição volêmica é essencial para restaurar a perfusão tecidual e normalizar a funcionalidade dos demais componentes do organismo.

 

Quais as indicações da reposição volêmica?

Os principais objetivos da reposição volêmica são manter a volemia e otimizar a chamada pré-carga, bem como a capacidade do organismo de transportar oxigênio aos tecidos. Pré-carga é o momento imediatamente anterior à contração dos músculos do coração, ela depende do volume sanguíneo e impacta no débito cardíaco3.

Desse modo, em geral, quase todos os quadros que levam a choques circulatórios exigem que haja intervenção urgente para introdução da reposição volêmica4.

Vale reforçar que dois terços da água de todo o organismo estão dispostos de forma intracelular, enquanto o restante no compartimento extracelular5. Com isso, distúrbios nessa relação e perda aguda de sangue são indicações claras da reposição volêmica6.

A avaliação da introdução da reposição volêmica pode começar com uma análise clínica do quadro do paciente. Se a fonte da perda de fluido for identificada, a reposição pode ser iniciada antes de qualquer avaliação laboratorial e independentemente da normalidade dos sinais vitais6.

De qualquer forma, sinais que podem indicar grande volume de perda são medidas de pressão de pulso e alteração do estado mental, como confusão, inquietação e obscurecimento da visão6.

Entre alguns achados de exames físicos que podem indicar a necessidade da reposição volêmica estão7:

 

  • Pele fria e úmida, com sinais de cianose;
  • Insuficiência renal aguda com diminuição do débito urinário;
  • Pulsos fracos, enchimento capilar lento e fraqueza muscular;
  • O colapso completo da veia cava inferior na inspiração (se constatado por meio de ultrassonografia).

 

E quando não a usar?

Na maior parte dos casos, a gravidade do paciente diante da necessidade de reposição volêmica faz com que seus benefícios superem eventuais riscos. Logo, há poucas contraindicações para a intervenção6.

Deve-se observar apenas os cuidados para que a recomposição da pressão arterial não prejudique o estancamento da hemorragia e garantir que a substituição do volume perdido pelo fluido escolhido não impeça o transporte adequado de oxigênio no sangue circulante6.

 

Como deve ser feita a escolha do fluido?

A escolha do fluido para a reposição volêmica dependerá, em um primeiro momento, da causa do déficit do volume.

Nas hipovolemias hemorrágicas, o débito cardíaco provocado pela redução de oferta de oxigênio faz com que soluções cristaloides ou coloides possam ser usadas se a perda constatada for de grau moderado a médio4,6.

As soluções cristaloides disponíveis normalmente são isotônicas, e oferecem alguns benefícios significativos na sua administração, com baixo risco de eventos adversos, incluindo distúrbios de coagulação. Por outro lado, exigem um volume maior para reposição. Além disso, em alguns casos, pode ser preferível a adoção das soluções hipertônicas4,6.

Enquanto isso, soluções coloides são fontes proteicas (geralmente a base de albumina) ou não proteicas, que embora favoreçam a rápida expansão do volume sanguíneo, podem elevar o risco de lesão renal em alguns quadros. Com isso, elas são indicadas sobretudo em casos de intolerância às soluções cristaloides4,6.

Todavia, em casos de choque hipovolêmico grave, os produtos sanguíneos são a principal indicação para reversão do quadro por meio da reposição volêmica. Concentrados de plaquetas e plasma são capazes de intervir no risco de coagulopatia que acompanha hemorragias extensas4,6.

Por fim, para as hipovolemias não-hemorrágicas, soluções cristaloides isotônicas costumam ser a primeira linha de escolha para reposição do volume perdido. Nesses casos, as soluções coloides raramente são empregadas4,6.

 

O que fazer para evitar complicações?

Os principais cuidados para o manejo da reposição volêmica em pacientes graves envolvem a prevenção da introdução de volumes excessivos que não contribuem para melhoria da perfusão tecidual4.

Dependendo das circunstâncias, tal conduta favorece o desenvolvimento de quadros de edemas, síndrome de desconforto respiratório e síndromes compartimentais.  O uso de hemácias em pacientes gravemente doentes também eleva o risco de infecções, embora seja possível reduzir esse risco utilizando sangue coletado a menos de 12 dias da reposição4.

Desse modo, o volume de fluidos utilizados na reposição deve ser manejado de forma individualizada, considerando sempre o quadro do paciente e a restituição dos parâmetros vitais adequados, como os hematócritos, por exemplo. Para isso, os profissionais de saúde devem estabelecer métodos de monitorização oportunos, em diferentes momentos da intervenção.

Embora muitas discussões existam sobre a reposição volêmica (como a escolha do tipo da solução), ela é fundamental na reposição do volume nos espaços intravascular e intersticial de pacientes em diferentes condições, com choques provenientes das mais diversas causas.

 

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Referências

  1. SAKABE, Delmo et al. Reposição volêmica em pacientes politraumatizados. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, v. 6, n. 1, p. 21-28, 2004.
  2. REDE D’OR. Choque hipovolêmico. Disponível em: https://www.rededorsaoluiz.com.br/doencas/choque-hipovolemico. Acesso em Janeiro de 2023.
  3. MOURAO-JUNIOR, Carlos Alberto; DE SOUZA, Luisa Soares. Fisiopatologia do choque. HU Revista, v. 40, n. 1 e 2, 2014. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2016/09/1892/2403-13547-1-pb.pdf. Acesso em Janeiro de 2023.
  4. PROCTER, Levi. Reanimação volêmica intravenosa. 2020. Manual MSD. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/choque-e-reanima%C3%A7%C3%A3o-vol%C3%AAmica/reanima%C3%A7%C3%A3o-vol%C3%AAmica-intravenosa. Acesso em Janeiro de 2023.
  5. LEWIS, James. Equilíbrio de água e sódio. 2022. Manual MSD. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/metabolismo-de-l%C3%ADquidos/equil%C3%ADbrio-de-%C3%A1gua-e-s%C3%B3dio. Acesso em Janeiro de 2023.
  6. SANAR. Como indicar seguramente a reposição volêmica na emergência? 2022. Disponível em: https://www.sanarmed.com/como-indicar-seguramente-a-reposicao-volemica-na-emergencia-posme. Acesso em Janeiro de 2023.
  7. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO. Atendimento ao Paciente Politraumatizado. 2018. Disponível em: https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Consulta%20P%C3%BAblica/Diretriz%20Trauma%2013%2008%20_2_.pdf. Acesso em Janeiro de 2023.

 

 

 

Publicado em 11 de Outubro de 2023

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