• Qual é o papel da terapia nutricional para pacientes com Covid-19?

A pandemia do COVID-19 tem sobrecarregado as UTIs em todo o mundo. A COVID-19 grave é uma doença complexa1 e a desnutrição é característica frequente em pacientes infectados com SARS-CoV-2, estando associada à morbidade e mortalidade aumentadas2.

Pacientes com insuficiência respiratória também apresentam maior gasto energético, inapetência e dispneia. Além disso, há alterações no metabolismo de nutrientes que favorecem a perda de peso e de massa magra corporal3,4.

Dessa forma, o estado nutricional adequado representa um aspecto fundamental no enfrentamento da COVID-195. Por isso, o primeiro passo no tratamento nutricional de pacientes com COVID-19 consiste na avaliação do risco de desnutrição de todos os infectados, ainda na admissão hospitalar, para implantação de terapia nutricional de forma imediata e adequada ao estado nutricional individual2.

O conhecimento a respeito do estado nutricional do paciente infectado ajudará a definir a necessidade de terapia nutricional imediata (se o paciente estiver metabolicamente e hemodinamicamente estável) ou uma abordagem mais conservadora no caso daqueles pacientes bem nutridos1.

 

Terapia nutricional em pacientes com COVID-19

A Terapia Nutricional do paciente com risco ou diagnóstico de COVID-19 deve oferecer um aporte adequado de energia, proteína e micronutrientes, visando à prevenção da desnutrição e ao fortalecimento do sistema imunológico5.

Apesar de não ser capaz por si só, de impedir o ciclo vicioso de degradação e fadiga muscular, a terapia nutricional, associada à reabilitação pulmonar, correção da hipóxia, terapia medicamentosa, controle inflamatório e mudanças nos hábitos, é fundamental para o sucesso do tratamento e restabelecimento do paciente3,6.

Embora hoje em dia o conhecimento sobre o suporte nutricional durante a internação hospitalar de pacientes com COVID-19 ainda seja limitado, a terapia nutricional aparece como tratamento de primeira linha e deve ser implementada como prática padrão7.

 

Terapia Nutricional em pacientes com COVID-19 hospitalizados não críticos

A recomendação geral para pacientes com COVID-19 é seguir dietas diversificadas e balanceadas para manter uma função imunológica adequada, com a ingestão ideal de todos os nutrientes, principalmente aqueles que desempenham papéis cruciais no sistema imunológico7.

Os pacientes com COVID-19 que se alimentam por via oral devem receber uma alimentação personalizada, complementada com suplementos nutricionais orais para atender às necessidades energéticas e proteicas7. 

No caso de pacientes impossibilitados de se alimentar, deve-se partir para a terapia nutricional enteral e/ou parenteral, ricas em proteínas e pobres em glicose7.

 

Terapia Nutricional em Pacientes Críticos Hospitalizados com COVID-19

Alguns pacientes com COVID-19 apresentam sintomas respiratórios graves e/ou falência de múltiplos órgãos, estando muito doentes na admissão hospitalar e, portanto, precisando de suporte especializado. De fato, as complicações respiratórias agudas, que requerem permanência prolongada na UTI, são uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com COVID-198.

A maioria desses pacientes evolui rapidamente de tosse para dispneia e, em seguida, para insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. Consequentemente, o momento da intervenção nutricional parece ser crítico. Portanto, o nutricionista deve escolher a forma mais adequada de recuperar a saúde e o estado nutricional do paciente crítico hospitalizado7.

Tal como acontece com qualquer outro paciente crítico, o manejo nutricional é um componente integral de bons cuidados de suporte. A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo publicou recentemente algumas diretrizes para o manejo nutricional de pacientes com infecção por SARS-CoV-29. Entre elas:

De acordo com essas diretrizes da ESPEN, a nutrição enteral é preferida para pacientes na UTI que recebem ventilação mecânica.10 No entanto, as necessidades específicas dos pacientes com COVID-19 podem exigir a adoção de ventilação prona ou bloqueio neuromuscular e, consequentemente, a implementação da nutrição enteral na prática diária pode ser mais difícil. Além disso, um atraso na indicação e administração da nutrição enteral pode ser necessário quando ocorre hipoxemia com risco de vida para esses pacientes10.

Por outro lado, as alterações induzidas pela própria doença no trato gastrointestinal, juntamente com a sedação elevada necessária para esses pacientes, dificultam o fornecimento de suporte nutricional adequado7.

Contudo, permanece o consenso de que a nutrição enteral é a primeira linha de terapia nutricional para pacientes com COVID-19 grave. A sugestão é começar com a alimentação por gotejamento, limitando os volumes inicialmente e aumentando lentamente para atingir as metas nutricionais até o final da primeira semana na UTI1.

De uma forma geral, as necessidades proteicas devem estar de acordo com as sugeridas para pacientes críticos, respeitando as funções renal e hepática do paciente.  Os micronutrientes também devem ser fornecidos de acordo com os requisitos estabelecidos para pacientes críticos9.

Em relação aos micronutrientes, ainda deve-se considerar a oferta de minerais e vitaminas com suplementos de rotina dependendo da terapia nutricional utilizada. A administração de doses superiores às recomendações de vitamina D pode ser utilizada devido aos seus efeitos positivos demonstrados11. 

Altas doses de vitamina D em pacientes infectados podem melhorar a recuperação imunológica durante o tratamento antirretroviral, reduzir os níveis de inflamação e ativação imune e aumentar a imunidade contra patógenos11. Por sua vez, a suplementação de vitamina C reduz significativamente a mortalidade em pacientes críticos12.

Desse modo, sugere-se que a oferta de doses diárias de vitaminas e minerais seja garantida aos pacientes hospitalizados em risco ou diagnosticados com o COVID-19, com a finalidade de auxiliar a defesa nutricional geral contra infecções5.

 

 

 

 

 

Referências

  1. OCHOA, Juan B. et al. Lessons Learned in Nutrition Therapy in Patients With Severe COVID‐19. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 44, n. 8, p. 1369-1375, 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7461365/. Acesso em dezembro de 2022.
  2. SANTOS, Beatriz Souza et al. Terapia nutricional em pacientes com COVID-19: algumas considerações e evidências científicas. Research, Society and Development, v. 10, n. 3, 2021. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/13400/12129. Acesso em dezembro de 2022.
  3. SBNPE; ABN. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. 2011. Disponível em: https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_com_doenca_pulmonar_obstrutiva_cronica.pdf. Acesso em dezembro de 2022.
  4. GIRÃO, Milena Maria Felipe et al. Perfil epidemiológico dos pacientes de SARS-Cov-2 no Brasil. Revista Multidisciplinar e de Psicologia, 14 (51), 646-658. Disponível em: Link. Acesso em dezembro de 2022.
  5. LIMA, Severina Carla Vieira Cunha (org.). Terapia nutricional para prevenção, tratamento e reabilitação de indivíduos com COVID-19. Natal, RN: EDUFRN, 2020.  67 p. Disponível em: Link. Acesso em dezembro de 2022.
  6. DELLALIBERA-JOVILIANO, Renata et al. Perfil celular imunológico e o papel na resposta inflamatória frente ao SARS-CoV-2. Revista Interdisciplinar de Saúde e Educação, v. 1, n. 2, p. 192-207, 2020. Disponível em: https://periodicos.baraodemaua.br/index.php/cse/article/view/132/108. Acesso em dezembro de 2022.
  7. FERNÁNDEZ-QUINTELA, Alfredo et al. Key aspects in nutritional management of COVID-19 patients. Journal of clinical medicine, v. 9, n. 8, p. 2589, 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7463687/. Acesso em dezembro de 2022.
  8. LAVIANO, Alessandro; KOVERECH, Angela; ZANETTI, Michela. Nutrition support in the time of SARS-CoV-2 (COVID-19). Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), v. 74, p. 110834, 2020. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900720301179?via%3Dihub. Acesso em dezembro de 2022.
  9. BARAZZONI, Rocco et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clinical nutrition, v. 39, n. 6, p. 1631-1638, 2020. Disponível em: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/pdf. Acesso em dezembro de 2022.
  10. SINGER, Pierre et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical nutrition, v. 38, n. 1, p. 48-79, 2019. Disponível em: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/pdf. Acesso em dezembro de 2022.
  11. HARIYANTO, Timotius Ivan et al. Vitamin D supplementation and Covid‐19 outcomes: a systematic review, meta‐analysis and meta‐regression. Reviews in Medical Virology, v. 32, n. 2, p. e2269, 2022. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/rmv.2269. Acesso em dezembro de 2022. Acesso em dezembro de 2022.

 

 

Publicado em 05 de Julho de 2023

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