• Quais são as indicações para nutrição enteral em recém-nascidos?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, todos os bebês, incluindo os pequenos, doentes ou prematuros, devem ser alimentados com leite humano desde o nascimento. A amamentação direta no seio materno, no entanto, nem sempre é possível. E nesses casos, a nutrição enteral pode ser uma aliada importante.
A via enteral costuma ser usada para levar o leite materno ou leite humano fornecido por meio de banco de leite até o trato gastrointestinal do bebê. Pode ser usada também para a administração de fórmulas nutricionais que busquem suprir o aporte necessário de nutrientes e eletrólitos.1
Neste texto, vamos entender quais são os benefícios da nutrição enteral adequada para recém-nascidos e os principais pontos de atenção relacionados a essa terapia.
Bebês prematuros
Recém-nascidos pré-termo estão entre o principal grupo de pacientes pediátricos que podem necessitar de alimentação enteral. O motivo é que bebês nascidos antes do tempo ideal de gestação precisam de atenção especial quanto à nutrição para que possam continuar se desenvolvendo de forma semelhante ao crescimento fetal esperado.2
Para os recém-nascidos pré-termo, a nutrição enteral desempenha as seguintes funções3:
- Diminuir a perda de proteína endógena nos primeiros dias de vida;
- Proporcionar perda de peso mínima nos primeiros dias de vida;
- Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia após a recuperação do peso de nascimento;
- Evitar que o bebê atinja o termo com peso abaixo de dois desvios-padrão.
Entre os prematuros, há os pacientes que nascem com menos de 30 semanas de gestação. Eles são considerados prematuros extremos e apresentam imaturidade dos tecidos e órgãos, incluindo aqueles do sistema digestivo. 2
Esse grupo precisa de grande aporte de nutrientes para completar seu desenvolvimento. Ao mesmo tempo, enfrenta o desafio de ainda não ser capaz de realizar a digestão de forma adequada. 2
Por isso, inicialmente não podem utilizar a via enteral de forma exclusiva. Geralmente, esses bebês permanecem um período em jejum, que deve ser o menor possível, e com nutrição parenteral. Após a estabilização, é iniciada a nutrição enteral.2
Segundo a Associação Médica Brasileira, a nutrição enteral deve ser introduzida gradualmente para substituir a via parenteral assim que possível.2
Uma forma de iniciar a nutrição enteral nesse grupo é optar pela nutrição mínima (ou trófica), definida por 10 a 20 mL/kg/dia de volume enteral. Desse modo, o sistema gastrointestinal vai sendo estimulado enquanto o principal aporte de nutrientes é realizado por meio de infusão venosa (parenteral).2
Vantagens da nutrição enteral mínima
As vantagens da nutrição enteral mínima incluem2:
- Prevenção de enterocolite necrosante;
- Melhor tolerância à nutrição enteral plena;
- Maior ganho de peso;
- Menor pico de bilirrubina indireta;
- Prevenção de colestase;
- Prevenção de doença metabólica óssea.
Indicações e contraindicações para nutrição enteral
A via enteral é uma alternativa de alimentação para bebês recém-nascidos que ainda não são capazes de coordenar a sucção de deglutição. Essa é uma forma de garantir o fornecimento de calorias (por meio dos macronutrientes), água e eletrólitos (sódio, potássio e cloreto); oligoelementos (como cálcio, fósforo, e magnésio, que são importantes na mineralização óssea, além de ferro, zinco, cobre e selênio); e vitaminas necessárias para o metabolismo.4
Sempre que a alimentação por via oral não for possível, mas o bebê apresentar trato gastrointestinal funcionante, a nutrição enteral é a primeira escolha em relação à nutrição parenteral.5
Isso porque, além de ser tecnicamente mais simples, mais barata e com menor risco de complicações que a terapia parenteral, o fornecimento nutricional pela via enteral reduz a translocação bacteriana, diminui o nível das citocinas inflamatórias circulantes e auxilia na recuperação da função intestinal.5
O jejum deve ser evitado sempre que possível. Recomenda-se a utilização de no mínimo uma nutrição enteral trófica associada à nutrição parenteral. A única exceção se dá em casos de contraindicação absoluta.5
Critérios para suporte nutricional enteral sugeridos pela ESPGHAN (2010)6
- Ingestão oral insuficiente:
- Não atingir ≥ 60 a 80% da necessidade nutricional estimada por um período maior que 10 dias.
- Em crianças menores que um ano, iniciar em até três dias.
- Tempo total de alimentação em crianças com necessidades especiais maior que 4 a 6 horas ao dia.
- Desnutrição aguda e crônica:
- Crescimento ou ganho ponderal insuficientes por > 1 mês em crianças menores que 2 anos.
- “Queda” em dois canais de crescimento no gráfico de peso para idade.
- Dobra cutânea tricipital consistentemente < percentil 5 para idade.
Contraindicações absolutas e relativas da nutrição enteral (adaptado de ESPGHAN 2010)6
- Absolutas:
- Íleo paralítico ou mecânico;
- Obstrução intestinal;
- Perfuração intestinal;
- Enterocolite necrotizante.
- Relativas:
- Dismotilidade intestina;
- Megacólon tóxico;
- Peritonite;
- Hemorragia digestiva;
- Fístula entérica de alto débito;
- Vômitos incoercíveis;
- Diarreia intratável.
Alimento ofertado pela via enteral
Recém-nascidos possuem maior risco de apresentarem refluxos, pois o estômago só possui contrações rítmicas a partir do 4° dia de vida em um recém-nascido a termo. Para neonatos prematuros, o esvaziamento gástrico é lento e pode ser influenciado pela dieta ofertada.3 Por isso, é importante que a composição do alimento oferecido esteja adequada ao estágio de maturação do trato gastrointestinal de cada paciente.3
A Fiocruz faz as seguintes recomendações para escolha do que fornecer pela via enteral a recém-nascidos4:
- A preferência é pelo leite da própria mãe cru, oferecido logo após a coleta (fresco) à beira do leito7;
- A segunda escolha é a alimentação com o leite humano pasteurizado disponível em banco de leite, com possibilidade de fortificação padronizada;
- A terceira escolha é o uso de fórmula adequada. Inicialmente, a fórmula pode ser introduzida em alguns horários para que os benefícios do leite humano se mantenham;
- A composição nutricional de macronutrientes, de ácido docosahexaenoico (DHA), dos minerais e oligoelementos e a osmolaridade são fatores considerados na escolha da fórmula de pré-termo. Os leites hidrolisados têm indicações clínicas especificas, mas não são apropriados para as necessidades nutricionais dessa população;
- É importante calcular a taxa proteica e calórica, monitorar a velocidade de crescimento e a osteopenia da prematuridade. Após duas semanas com dieta enteral plena (aproximadamente quatro semanas de vida), a dosagem do fósforo e fosfatase alcalina deve ser realizada nos menores que 1.500g ou naqueles com fatores de risco para osteopenia.
Via de acesso para nutrição enteral em recém-nascidos
Segundo o Manual de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria, a condição clínica do paciente e a expectativa do tempo de uso da sonda são os fatores que determinam se a via de acesso será naso ou orogástrica, naso ou orojejunal, gastrostomia ou jejunostomia.5
De acordo com a publicação, crianças com bom esvaziamento gástrico e baixo risco de aspiração podem utilizar sondas oro ou nasogástrica quando a expectativa de uso da sonda não for superior a quatro semanas. Já quando a expectativa do uso ultrapassar seis a oito semanas, a recomendação é considerar a realização de uma gastrostomia ou jejunostomia.5
Em relação ao prematuro extremo, a orientação da Associação Médica Brasileira é de que a via de escolha seja a gástrica, sendo a pós-pilórica utilizada apenas como exceção.2
Referências
- WHO & UNICEF. World Health Organization and the United Nations Children’s Fund. Protecting, promoting and supporting breastfeeding: the baby-friendly hospital initiative for small, sick and preterm newborns. Geneva: 2020. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240005648. Acessado em 13 de dezembro de 2022.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CIRURGIA PEDIÁTRICA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Terapia Nutricional no Prematuro Extremo. 2011. Disponível em: https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_prematuro_extremo.pdf. Acessado em 13 de dezembro de 2022.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais_v4.pdf. Acessado em 13 de dezembro de 2022.
- VILELA, Letícia Duarte; MOREIRA, Maria Elisabeth Lopes. Protocolo Nutricional da Unidade Neonatal. Rio de Janeiro: Fiocruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, 2020. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/handle/icict/45532/cartilha_nutricional_2020_web.pdf?sequence=2&isAllowed=y. Acessado em dezembro de 2022.
- SBP. Departamento Científico de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2ed. Rio de Janeiro: 2020. 243 f. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2a_Edicao_-_jan2021-Manual_Suporte_Nutricional_-.pdf Acessado em 13 de dezembro de 2022.
- BRAEGGER, Christian et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, v. 51, n. 1, p. 110-122, 2010.
- GIANINI, Nicole Oliveira Mota. Rede Global de Bancos de Leite Humano. Uso do Leite Humano Cru Exclusivo em Ambiente Neonatal. Normas Técnicas NT 47.18. 2018. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/norma_tecnica_47.pdf. Acessado em dezembro de 2022.
Publicados em 14 de Junho de 2023
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